姓    名：	性别： 男 女           年  龄：
电    话：	E-mail：
详细地址：
既往史	初发日期：
	复发（或加重）的时间的及原因：
	曾用药物及效果：
	有无其他疾病：
现病史 （有者选择）	水肿（ 全身 腹部 面部 下肢） 怕冷 肢凉 )
	体倦无力（ 轻 重 ） 手足心热 易感冒 食欲（ 差 一般 强 ）
	恶心呕吐 自汗 盗汗 皮肤（ 痒 瘀斑 其他）头( 晕 疼 )
	耳鸣 口（ 干 苦 淡 有气味） 牙龈出血 鼻出血
	咽喉（ 干 痒 疼） 腹（ 胀 大 硬块）腰( 酸 胀 疼 ）
	腿（ 无力 抽筋） 阳萎 遗精 阴部（ 潮湿 疼） 家族有同类病
	大便( 干 湿 每天 次) 尿（ 黄 少 频 热 疼 夜尿多）
	血压(高 底 ) 舌质（ 淡胖 齿痕 淤点 淤斑 暗红）
	舌苔（ 厚 腻 薄 腐 白 黄）
	脉象（ 有力 无力 浮 沉 迟<慢> 数<快>）
现在检验结果 留    言：	尿:(蛋白 潜血: 比重: 红细胞: 白细胞: 管型: 脓球:
	血：（尿素氮: 肌酐: 尿酸: 二氧化碳结合力:
	血色素： 白细胞： 总蛋白： 白蛋白： 胆固醇： 甘油三脂：
	B超（或CT）:
	肾图：
	其他：